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Anticoagulation Management During ECMO: Narrative Review
PMID: 40144732 PMCID: PMC11935455 DOI: 10.1016/j.jhlto.2025.100216
Autora del comentario: Dra. Pilar Marcos. Medicina Intensiva. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona.
La anticoagulación durante el soporte en ECMO, ya sea VV o VA, es crítica para prevenir la trombosis del circuito y los posibles eventos tromboembólicos sistémicos, manteniendo a la vez un riesgo hemorrágico “aceptable”.
El artículo revisa los fármacos disponibles y las estrategias actuales de anticoagulación según las guías internacionales y la práctica clínica. Como veremos, guías y práctica clínica no siempre van de la mano.
Guías y consensos internacionales sobre anticoagulación en ECMO.
El análisis comparativo de las guías publicadas entre 2018 y 2024 revela una importante heterogeneidad en las recomendaciones. Aunque todas coinciden en la necesidad de anticoagulación sistemática durante el soporte en ECMO, solo la ISTH proporciona dosis concretas para HNF, argatrobán y bivalirudina, mientras que el resto se centra en métodos de monitorización y rangos orientativos (Tabla 1).
Tabla 1. Resumen de las guías internacionales sobre anticoagulación en ECMO
Fármacos utilizados en la anticoagulación en ECMO
Tanto las guías internacionales como los estudios de práctica clínica actuales recomiendan la HNF como el fármaco anticoagulante de elección y, en caso de resistencia a la HNF o de trombocitopenia inducida por heparina (HIT), los fármacos de elección son los inhibidores directos de la trombina (IDT): argatrobán y bivalirudina. El uso de enoxaparina es poco frecuente, siempre en ECMO-VV y considerado off-label, ya que es un fármaco de administración subcutánea. El uso de PGE1 se limita a estudios (Tabla 2).
Tabla 2. Resumen de los fármacos anticoagulantes según guías internacionales y práctica clínica habitual.
La práctica clínica actual sugiere que regímenes de HNF a menor dosis, con objetivos de anticoagulación inferiores (aTTPr 1,5), reducen las hemorragias sin aumentar la trombosis.
Las guías coinciden en que las estrategias sin anticoagulación no deben emplearse de forma rutinaria, salvo en casos de hemorragia grave.
Monitorización de la anticoagulación en ECMO.
La prueba más utilizada es el aTTP y el aTTPr en anticoagulación con HNF e IDT. Sería preferible el aTTPr para facilitar la comparación entre centros (tabla 3).
Cada vez más se utiliza el anti-Xa para monitorizar la anticoagulación con HNF, pero no siempre está disponible las 24 horas. Recordad que el anti‑Xa muestra mejor correlación con dosis altas de HNF que el aTTPr o el ACT.
Tanto el aTTPr como el anti-Xa se pueden ver alterados por hemólisis (Hb libre >50 mg/dL), hipertrigliceridemia (>400 mg/dL) o hiperbilirrubinemia (>15 mg/dL). El artículo comentado sugiere valores de bilirrubina > 6 mg/dL, basándose en las guías ELSO del 2021, pero los estudios más recientes, con aparatos más modernos, sugieren valores más elevados (> 15 mg/dL).
El ACT (Activated Clotting Time) ha caído en desuso para monitorizar la anticoagulación en ECMO porque, aunque se correlaciona adecuadamente con las dosis altas de HNF en cirugía extracorpórea, muestra una correlación pobre en ECMO, donde los requerimientos de HNF son mucho menores. Además, su utilidad se ve limitada por la falta de estandarización entre dispositivos y por su susceptibilidad a alteraciones por hemodilución y coagulopatía.
Si bien la evidencia es insuficiente, cada vez más se utilizan los TVE para monitorizar la anticoagulación. Dos ensayos clínicos aleatorizados con TEG, uno en pacientes en ECMO VA y otro en ECMO VV, demostraron reducir las complicaciones hemorrágicas e incluso la mortalidad (ECMO VA), sin incrementar los eventos trombóticos.
Tabla 3. Resumen de las ventajas y limitaciones de los métodos de medida.
Antitrombina III y su papel en la eficacia de HNF
La AT III es esencial para la acción anticoagulante de la HNF. Los estudios definen niveles normales entre 80–120% y recomiendan suplementación con valores < 50–70%, especialmente si resistencia a HNF. Además, la práctica clínica sugiere niveles >70% por haberse apreciado una menor incidencia de hemorragias y un mejor control anticoagulante, pero los estudios no son robustos y, por ello, las guías internacionales no recomiendan un umbral de suplementación.
Conclusiones
La anticoagulación en ECMO continúa siendo un campo en evolución, marcado por la necesidad de equilibrar el riesgo trombótico y hemorrágico en un entorno clínico altamente dinámico. La HNF sigue siendo el fármaco de referencia, pero los IDTs ofrecen alternativas valiosas. La tendencia actual orienta hacia protocolos individualizados, monitorización multimodal y rangos de anticoagulación más bajos. La integración de TVE y la optimización de AT III podrían ser claves para mejorar los resultados clínicos.
Abreviaturas
ELSO: Extracorporeal Life Support Organization. SCA: Society of Cardiovascular Anesthesiologists.
AATS: American Association for Thoracic Surgery. ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis. ISHLT: International Society for Heart and Lung Transplantation. TVE: Test viscoelástico.
AT: Antitrombina III. HNF: Heparina no fraccionada. aPPT: Tiempo de tromboplastina parcial activado. ACT: Activated clotting time. ECT: Ecarin Clotting Time. IDT: Inhibidores directos de la trombina.