​​

Para revertir la anticoagulación de los fármacos anti-vitamina K, nunca debemos olvidar la administración conjunta de vitamina K junto con 4-CCP.
En caso de intoxicación por raticidas (que contienen fármacos anti-vitamina K), se deben administrar dosis elevadas de vitamina K (25-600 mg/día iv). Incluso, podría ser necesario alargar el tratamiento durante meses, ya que el tóxico puede acumularse en el tejido adiposo.
Para revertir la anticoagulación provocada por dabigatrán, el idarucizumab es de primera elección. Si no se dispone de él, se podría valorar la administración de 4-CCP. 
En cuanto a los eventos trombóticos evidenciados al utilizar 4-CCP parecen ser similares a los atribuibles por la enfermedad de base que indicó la anticoagulación
Para revertir la anticoagulación provocada por rivaroxabán y apixabán ante una hemorragia cerebral crítica, el andexanet-α sería preferible al tratamiento con 4-CCP. Cuando el artículo comentado se publicó, todavía no se habían publicado los resultados del ensayo clínico ANNEXA-I [Connolly SJ, et al; ANNEXA-I Investigators. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024 May 16;390(19):1745-1755. doi: 10.1056/NEJMoa2313040. PMID: 38749032], que demostró la eficacia del andexanet-α en revertir la hemostática de los pacientes anticoagulados con rivaroxabán o apixabán con hemorragia cerebral. 
Para revertir la anticoagulación provocada por rivaroxabán y apixabán ante una hemorragia crítica no cerebral, se podría valorar utilizar andexanet-α, basándose en los estudios observacionales sobre la evidencia del mundo real, ya que no existe ensayo clínico en estas situaciones clínicas.
En cuanto a los eventos trombóticos evidenciados al utilizar andexanet-α, parecen ser mayores que los esperables por la enfermedad de base que indicó la anticoagulación. Así, el ensayo clínico ANNEXA-I, reportó hasta un 10,3% de eventos trombóticos en comparación con el 5,6% del grupo tratamiento habitual, sin que implicara una mayor mortalidad, pero sí una mayor incidencia de ictus isquémico.
En conclusión, ante una hemorragia crítica en un paciente anticoagulado, disponemos de antídotos. Recordar que ante una sobredosis sin sangrado crítico no deben ser utilizados, por su riesgo trombótico. Los antídotos con clara evidencia científica son la vitamina K + 4-CCP para revertir la anticoagulación por anti-vitamina K, idarucizumab para revertir la anticoagulación por dabigatrán, protamina para revertir la anticoagulación por HNF y, andexanet-α para revertir la anticoagulación por rivaroxabán o apixabán en caso de hemorragia cerebral crítica.

Abreviaturas. 4-CCP: Concentrado de complejo protrombínico de 4 factores. HNF: Heparina no fraccionada. HBPM: Heparina de bajo peso molecular. SRE: Sistema retículo endotelial. ACODs: Anticoagulantes orales directos.